FORMULARIO INSCRIPCIÓN, FICHA MÉDICA Y SEGURO Nombre y Apellido *DNI Número *Fecha de nacimiento *Teléfono (Celular o fijo) *Obra Social *Número de afiliado *Grupo y Factor Sanguineo *Correo electrónico *Viaje al cual se registra Viaje 1Viaje 2Viaje 3Viaje 4Hábitos alimenticios OmnivoroVegetarianoVeganoCelíacoTengo intolerancia a... Indique si padece o padecía alguna de las siguientes afecciones *AlergiasAsmaProblemas respiratoriosProblemas cardíacosHipertensiónDiabetesConvulsiones / EpilepsiaFracturasLuxacionesEsguincesInfecciones virales (en los últimos 3 meses)VértigoProblemas de visiónOtrosDesarrolle si padece o padeció alguna de las opciones del item anterior ¿Toma algún medicamento? SiNoEn caso de respuesta afirmativa indique Medicamento y Dosis ¿Fuma? SiNo¿Realiza actividad física? SiNoEn caso de respuesta afirmativa indique Actividad y frecuencia ¿Tiene experiencia en actividades de montaña? SiNo“DECLARO hallarme en condiciones psicofísicas necesarias para la práctica de las actividades (Trekking, Ascensos, Escalada, Ascenso por cuerda fija, Acampe, vadeo de ríos) ha realizarse durante el viaje/curso seleccionado, y me comprometo a obedecer las instrucciones u órdenes de los guías o instructores a cargo de las actividades, así como entiendo que pueden existir modificaciones debido a causas diversas. Asimismo, ME COMPROMETO a no consumir sustancias alcohólicas, relajantes, excitantes y/o alucinógenas de ningún tipo, salvo las que por prescripción médica deba hacer, adjuntando a la presente la receta médica correspondiente, durante todo momento que se desarrolle la actividad. SOY CONCIENTE que durante la permanencia o tránsito en la zona donde se realiza el viaje/curso existen riesgos y peligros inherentes a la actividad. ACEPTO que CORDADA EXPEDICIONES se reserva el derecho de admisión de cualquier persona en cualquier momento del viaje/curso en caso de riesgo para la misma o para los otros participantes. No se harán devoluciones monetarias en tales circunstancias; y que todo tipo de litigio será resuelto por los tribunales ordinarios de la Capital Federal.He leído, he comprendido, me notifico y estoy de acuerdo con las condiciones que están expresadas en este documento. *DE ACUERDONameENVIAR info@cordadaexpediciones.com +54-11-5466-4477 @Cordadaexpediciones Cordada Expediciones ©2020. Todos los derechos reservados - Desarrollado por: GHA
